No Image

Трансвагинальная экстирпация матки

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
10 марта 2020

Экстирпация матки, или гистерэктомия – это операция по удалению женских половых органов, а именно, матки.

В последнее время увеличиваются случаи гинекологических заболеваний, которые требуют хирургического вмешательства. Перед назначением операции оцениваются все факторы клинического течения заболевания. Операция совершается только при полной уверенности в том, что органы невозможно спасти и их состояние негативно влияет на весь организм. Существует несколько способов хирургического вмешательства для экстирпации матки. В этой статье рассматривается один из них – трансвагинальная экстирпация матки.

Что такое трансвагинальная экстирпация матки

Трансвагинальная экстирпация матки – это удаление матки через влагалищный доступ. Еще встречается название вагинальная гистерэктомия. При таком виде хирургического вмешательства матка выводится специальными инструментами через разрез во влагалище, после чего проводится перевязка сосудов и связок. Удалению матки также могут сопутствовать и удаление придатков (маточные трубы и яичники), шейки матки. Это зависит от вида и степени заболевания, что определяет лечащий врач и хирург. Трансвагинальную экстирпацию матки часто проводят в сочетании с лапароскопией. В таком случае лапароскоп вводят в брюшную полость для контроля проведения операции.

Почему назначается операция

В основном, причинами назначения трансвагинальной экстирпации матки могут быть миомы матки больших размеров, эндометриоз, постоянные тазовые боли, опущение и выпадение матки. Именно трансвагинальная экстирпация матки может быть назначена женщинам старшего возраста с избыточной массой тела и ослабленным пациенткам, у которых тяжелее будет проходить открытая операция и последующая реабилитация. Положительные стороны трансвагинальной экстирпации матки

Поскольку удаление матки происходит через влагалище, это сохраняет целостность передней брюшной стенки и не оставляет видимых послеоперационных рубцов. Минимальный контакт с кишечником позволяет быстро восстановить его нормальную работу. Период восстановления проходит вдвое быстрее, чем после абдоминальной (открытой) гистерэктомии.

Какие могут быть осложнения

  1. Кровотечение. Кровотечение может возникнуть и во время операции, и после нее. Во время операции хирург быстро среагирует на повреждение и сможет вовремя его устранить. После проведения операции пациентке необходимо наблюдать за своими выделениями и при их чрезмерности сразу обратиться к врачу.
  2. Венозный тромбоз. Тромбоз может возникнуть из-за длительного неподвижного состояния пациентки во время операции, повреждения сосудов или из-за сгущения крови после операции. А также если пациентка имеет сопутствующие тромбозу заболевания, такие как варикозное расширение вен, ожирение, сердечная недостаточность. Для профилактики возникновения тромбоза после операции следует носить компрессионные чулки.
  3. Выпадение влагалища. Выпадение влагалища может возникнуть вследствие того, что вместе с маткой удаляются ткани, поддерживающие влагалище. Также причиной может стать опущение органов на место, где раньше была матка. Чаще страдают женщины, страдавшие до операции частыми запорами, допускавшими тяжёлые физические нагрузки. Одним из консервативных методов профилактики выпадения влагалища являются упражнения Кегеля, направленные на укрепление мышц влагалища.
  4. Инфицирование организма. Любое хирургическое вмешательство может привести к проникновению инфекции в организм. Поэтому после операции назначается курс антибиотиков.

Последствия экстрипации матки

У женщины наступает менопауза в любом возрасте после проведения операции. Женщины в природной менопаузе перенесут последствия удаления легче, т.к. организм уже привык к дефициту гормонов. После проведения экстрипации матки с сохранением придатков выработка половых гормонов в организме сохраняется. Тем не менее, это не покрывает потребности организма. Женщине назначается заместительная гормонотерапия (ЗГТ), как и при удалении матки без сохранения яичников. Препараты ЗГТ определяются исключительно лечащим врачом, который знаком с историей болезни пациентки и особенностями ее организма.

Половая жизнь запрещена на этапе восстановления организма, т.к. может вызвать дискомфорт, боль и кровотечение. Некоторые женщины ощущают снижение либидо. Это нормально, поскольку организм переживает огромный стресс. Желание заниматься сексом вернется и на качество половой жизни отсутствие матки не повлияет. Кроме того, нет нужды пользоваться средствами контрацепции. В среднем, женщина возвращается к нормальной жизни через 1-1,5 месяца. Для быстрой реабилитации рекомендуют здоровое сбалансированное питание, легкие физические упражнения и хорошее настроение.

Назначение экстирпации матки всегда обусловлено вынужденной необходимостью, когда удаление – единственное решение. Особенно с большой осторожностью операцию назначают женщинам репродуктивного возраста или еще не рожавшим, потому что экстирпация ведет к бесплодию. Женщина не сможет ни забеременеть, ни выносить ребенка. К сожалению, очень сложно обезопасить себя от некомпетентных врачей, чьи ошибки ведут к непоправимым последствиям. Перед тем, как соглашаться на хирургическое вмешательство, следует посетить нескольких врачей (как минимум трех) для подтверждения диагноза. Если же пациентка попала к безответственному доктору и операция свершилась, мы предлагаем вступить в программу суррогатного материнства и предоставим суррогатную маму. Кроме того, поможем защитить интересы женщины в суде. Для участия в программе необходимо заполнить форму заявки на сайте.

Опубликовано в 2010 году в рубриках: Пациенткам, Профессионалам | 1 комментарий

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

Преимущества этого вида удаления матки очевидны в таких случаях, как выраженное ожирение передней брюшной стенки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет при раке тела матки, при наличии карциномы in situ шейки матки, наличие некротизированного субмукозного миоматозного узла, миомы матки, тотальный пролапс с удлинённой и гипертрофированной шейкой и выпавшим влагалищем с наличием декубитальных язв.

Возраст оперированных больных: от 50 до 78 лет. Длительность операции колеблется от 1 часа до 2 час. 10 мин. при сочетании с лапароскопической ассистенцией. Обезболивание в большинстве случаев представлено эпидуральной анестезией. Послеоперационный период ведётся более активно, что объясняется целостностью передней брюшной стенки: больные начинают ходить после операции на вторые сутки послеоперационного периода, их значительно меньше беспокоит послеоперационный болевой синдром; минимальный контакт с кишечником во время операции позволяет быстро восстановить моторику кишечника.

Читайте также:  Травмы запястья руки симптомы

Основное количество операций производится по поводу тотального пролапса в сочетании с полным выпадением стенок влагалища, вследствие чего и выраженным уретро-, цисто- и ректоцеле. Последние вызывают у больных нарушение процессов мочеиспускания в виде относительного недержания мочи при напряжении, запоров, что ведёт к нарушению социальной адаптации и ухудшения качества жизни. Исходя из того, что при вышеуказанных топографо-анатомических нарушениях производится оперативное вмешательство на смежных органах (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), в нашей клинике применяется оригинальная методика трансвагинальной экстирпации с кольпоперинеолеваторопластикой. Цель её состоит в попутном устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции. При наличии у больных осложняющих моментов, таких как спаечный процесс после предыдущих операций и, в связи с этим, имеющая место ограниченная подвижность матки, мы проводим трансвагинальную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией. Последняя позволяет произвести диагностику состояния органов малого таза, произвести рассечение спаек, круглых и воронкотазовых связок, что значительно увеличивает подвижность матки и облегчает её низведение.

Проведение трансвагинальных гистерэктомий позволяет заметно сократить длительность послеоперационного периода (от 3-х до 5-ти суток максимально), тогда как при абдоминальных доступах послеоперационный период длится от 8-ми до 12-ти суток, сохраняется целостность передней брюшной стенки, не остается послеоперационного рубца, что является немаловажным моментом для женщины.

Таким образом, трансвагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической ассистенцией имеет ряд некоторых преимуществ перед абдоминальными операциями:

наносится меньшая хирургическая травма, особенно больным с сопутствующей экстрагенитальной патологией, сохраняется целостность передней брюшной стенки, что сказывается на течении послеоперационного периода;

появляется возможность проведения операций по поводу устранения опущения, выпадения половых органов, коррекции недержания мочи при напряжении, что как следствие, ведет к улучшению качества жизни больных.

Медведев Михаил Владимирович

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано при лечении выпадения влагалища после трансвагинальной экстирпации матки. Удаляют четырехугольный лоскут слизистой влагалища. При этом верхний угол лоскута расположен на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры, боковые углы расположены на уровне середины малых половых губ, нижний угол расположен на уровне границы преддверия влагалища и промежности. Погружают купол влагалища путем последовательного наложения циркулярных швов. Накладывают погружные швы на мышцы и фасции тазового дна. Края слизистой влагалища верхних сторон четырехугольника соединяют кетгутовым швом. Края кожи нижних сторон четырехугольника соединяют кетгутовыми швами. Способ позволяет предупредить рецидивы выпадения влагалища. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии.

Прототипом предложенного метода хирургического лечения является видоизмененная срединная кольпоррафия (по Брауде). Операция применяется у женщин, не живущих половой жизнью, и производится следующим образом. Выпавшее влагалище выводят наружу и вниз. Из передней и задней стенок влагалища отсепаровывается и удаляется непрерывный прямоугольный лоскут, верхняя граница которого проходит на 2 см ниже наружного отверстия уретры, а нижняя — в области заднего свода влагалища. После этого приступают к соединению кетгуговыми швами раневых поверхностей на передней и задней стенках влагалища. Швы накладывают на боковые края освеженных лоскутов с обеих сторон и между ними, начиная с верхушки купола влагалища по направлению к входу. При этом выпавший купол влагалища постепенно погружается в глубину. Последними швами соединяют верхний и нижний поперечные края отсепарованного прямоугольника. (Л. С. Персианинов. Оперативная гинекология. Москва. «Медицина», 1976, стр.306, 307, 318, 319, 322). Но использование этого способа не исключает возможность последующего выпячивания мочеполовой диафрагмы, так как не обеспечивает достаточно мощную поддержку для тазовых органов. Отрицательной стороной этой операции также является полное внешнее искажение анатомического строения. Проблема хирургического лечения рецидивов в виде выпадения влагалища после влагалищной экстирпации матки остается актуальной.

Технический результат — предупреждение рецидивов выпадения влагалища, улучшение функциональных результатов за счет обеспечения дополнительной поддержки внутренним органам при минимальном внешнем искажении наружных половых органов.

На фиг. 1 изображен способ очерчивания по слизистой влагалища и отсепаровки четырехугольного лоскута. На фиг.2 — способ погружения лишенного слизистой купола влагалища путем последовательного наложения циркулярных швов. На фиг. 3 — способ накладывания погружных викриловых швов на мышцы и фасции нижней промежности, соединяя их между собой. На фиг.4 — способ соединения верхних боковых сторон непрерывным кетгутовым швом. На фиг.5. — способ соединения нижних боковых сторон единичными кетгутовыми швами.

Предложенный нами способ хирургического лечения осуществляется следующим образом. По слизистой влагалища очерчивают четырехугольный лоскут 1 таким образом, что верхний угол 2 находится на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры у основания выпавшего купола влагалища 3, боковые углы 4 — на уровне середины малых половых губ, нижний угол 5 — на уровне границы преддверия влагалища и промежности, две верхние стороны имеют вогнутую форму, изгибом обращенную к нижней стороне основания выпавшего купола. Намеченный лоскут отсепаровывают и удаляют. Лишенный слизистой купол влагалища погружают путем последовательного наложения циркулярных швов 6. Затем накладывают погружные викриловые швы 7 на мышцы и фасции 8 тазового дна, соединяя их между собой. Края слизистой влагалища верхних боковых сторон четырехугольника соединяют непрерывным кетгутовым швом 9. Края кожи нижних боковых сторон соединяют узловыми кетгутовыми швами 10.

Читайте также:  Что такое икси при эко

Пример 1. Больная К., 67 лет, ист. 1138. Поступила в больницу с диагнозом: Рецидив выпадения культи влагалища после трансвагинальной экстирпации матки.

Жалобы на дискомфорт и чувство инородного тела в области наружных половых органов.

В анамнезе 2 месяца назад произведена трансвагинальная экстирпация матки, ближайших осложнений во время операции не было.

Объективно при наружном осмотре гениталий культя влагалища полностью выпала за пределы половой щели.

Пациентка прошла полное клинико-лабораторное обследование. Показано хирургическое лечение в плановом порядке.

Учитывая совокупность клинических данных, женщина прооперирована предложенным нами способом. По слизистой влагалища был очерчен четырехугольный лоскут таким образом, что верхний угол находился на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры у основания выпавшего купола влагалища, боковые углы — на уровне середины малых половых губ, нижний угол — на уровне границы преддверия влагалища и промежности, две верхние стороны имели вогнутую форму, изгибом обращенную к нижней стороне основания выпавшего купола. Намеченный лоскут отсепарован и удален. Лишенный слизистой купол влагалища погружен путем последовательного наложения циркулярных швов. Затем наложены погружные викриловые швы на мышцы и фасции тазового дна, соединяя их между собой. Края слизистой влагалища верхних боковых сторон четырехугольника соединены непрерывным кетгутовым швом 9. Края кожи нижних боковых сторон соединены узловыми кетгутовыми швами 10. Послеоперационный период прошел без осложнений. Состояние пациентки оценено через полгода. Рецидива выпадения культи влагалища не выявлено.

При рецидивах выпадения влагалища после трансвагинальной экстирпации матки у женщин, не живущих половой жизнью, способ предложенного нами оперативного лечения является оптимальным, так как создает достаточно массивный слой ткани, обеспечивающий поддержку внутренним тазовым органам, чем практически исключает рецидивы выпадения влагалища и вызывает лишь незначительное внешнее искажение наружных половых органов.

Данным способом прооперировано 5 больных с положительными ближайшими и отдаленными результатами.

Способ хирургического лечения выпадения влагалища после трансвагинальной экстирпации матки путем отсепаровки и удаления четырехугольного лоскута слизистой влагалища и погружения купола влагалища в глубину путем наложения швов, отличающийся тем, что лоскут очерчивается таким образом, что верхний угол находится на 1,5-2 см ниже наружного отверстия уретры у основания выпавшего купола влагалища, боковые углы — на уровне середины малых половых губ, нижний угол — на уровне границы преддверия влагалища и промежности, две верхние стороны имеют вогнутую форму, изгибом обращенную к нижней стороне основания выпавшего купола, а купол влагалища погружают путем последовательного наложения циркулярных швов, затем накладывают погружные викриловые швы на мышцы и фасции тазового дна, соединяя их между собой, края слизистой влагалища верхних боковых сторон четырехугольника соединяют непрерывным кетгутовым швом, края кожи нижних боковых сторон соединяют узловыми кетгутовыми швами.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5

В последнее время принято судить о хирурге-гинекологе по его уровню в том или ином виде гистерэктомии. Сейчас модным является выполнять лапароскопическую гистерэктомию и лапароскопическая гистерэктомия является чуть ли не вершиной мастерства. На самом деле это не совсем так и лапароскопическая гистерэктомия является на сегодняшний день базовой стандартной операцией. А если заговорить об оптимальности доступа для ПАЦИЕНТКИ, то в большинстве случаев лапароскопическая гистерэктомия не является оптимальным выбором!

Выбор хирургического доступа для удаления матки является важным вопросом в гинекологической хирургии. При выборе любого метода лечения, а особенно хирургического, врачи должны принять во внимание, как эта процедура может быть выполнена безопасно и экономически эффективно для пациентки. Большинство современных источников литературы поддерживает мнение, что когда это возможно, вагинальная гистерэктомия является самым безопасным и наиболее экономически эффективным способом удаления матки (рис. 1). Это же говорится в приказе №582 Министерства здравоохранения Украины. Тем не менее, анализ последних данных по США показывает, что абдоминальная гистерэктомия выполнена в 66% случаев, вагинальная гистерэктомия в 22% случаев, и лапароскопическая гистерэктомия – лишь в 12% случаев. По Украине нет смысла даже искать подобную информацию. Частота полостной (абдоминальной) гистерэктомии у нас доходит до 90-95%. Любопытно, что по данным экспертов в вагинальной хирургии 90% всех удалений матки можно выполнить через влагалищный доступ. В том числе и по моим собственным наблюдениям.

Рис.1. Влагалищная гистерэктомия

До внедрения лапароскопической гистерэктомии, полостная операция в США выполнялась в 65%, а вагинальная гистерэктомия – в 35% случаев. Первоначальная цель лапароскопического удаления матки заключалась в сокращении числа полостной (абдоминальной) гистерэктомии. Текущие показания для различных методов гистерэктомии указывают на то, что хирурги выполняют лапароскопическую гистерэктомию в большинстве случаев по показаниям, которые ранее были для вагинального доступа. Но они ведь фактически и остались.

К сожалению оперирующие гинекологи руководствуются научно-обоснованными рекомендациями по-своему и фраза "когда это возможно" позволяет хирургам склоняться к методу гистерэктомии, который они предпочитают, который им комфортнее и который не требует дополнительного обучения (идут по пути наименьшего сопротивления). Недавно было проведено любопытное рандомизированное исследование в котором использовались четкие критерии для вагинальной гистерэктомии и которое проводилось в 7 странах. Доля вагинального доступа при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний женских репродуктивных органов была выше 90% .

Ранее считалось, что показание к операции определяет хирургический доступ. Сейчас значение имеют лишь следующие моменты: размер матки, подвижность, ширина влагалища, отсутствие патологии яичников и выраженного спаечного процесса.

Не все гистерэктомии требуют конкретного хирургического доступа, то есть, некоторые гистерэктомии могут быть выполнены вагинально, лапароскопически или абдоминально для подобных показаний. Однако многочисленные исследования указывают на значительные преимущества вагинального доступа. Разумным и правильным было бы выбрать тот оперативный доступ, который пациентка считает желательным на основании предоставленной ей информации.

Читайте также:  Почему у беременной белок в моче

Отсутствие хирургических навыков, неумение не может быть противопоказанием для вагинальной гистерэктомии! Технические сложности во многих случаях означают не реальную неосуществимость вагинальной операции, а отсутствие желания и некомпетентность в данном вопросе.

Лапароскопическая гистерэктомия считается минимально инвазивным методом. Безусловно это верно, если сравнивать с полостной операцией. Однако во всех исследованиях, которые проводились, исходы после вагинальной гистерэктомии не были хуже, чем после лапароскопической. Это при лучшем косметическом эффекте и существенно меньшей стоимости вагинального доступа.

Ни у кого на сегодняшний день нет сомнений, что наиболее инвазивный доступ – абдоминальный, менее инвазивный – лапароскопический и минимально-инвазивный – вагинальный. Так почему в Украине до сих пор до 95% гистерэктомий делается абдоминальным доступом? Нормальным соотношением, которое существует в прогрессивных мировых клиниках является 70% для вагинального доступа и 30% для абдоминального и лапароскопического. Думаю, что нам всем необходимо к этому стремиться.

Преимущества этого вида удаления матки очевидны в таких случаях, как выраженное ожирение передней брюшной стенки, гипертоническая болезнь, сахарный диабет при раке тела матки, при наличии карциномы in situ шейки матки, наличие некротизированного субмукозного миоматозного узла, миомы матки, тотальный пролапс с удлинённой и гипертрофированной шейкой и выпавшим влагалищем с наличием декубитальных язв.

Возраст оперированных больных: от 50 до 78 лет. Длительность операции колеблется от 1 часа до 2 час. 10 мин. при сочетании с лапароскопической ассистенцией. Обезболивание в большинстве случаев представлено эпидуральной анестезией. Послеоперационный период ведётся более активно, что объясняется целостностью передней брюшной стенки: больные начинают ходить после операции на вторые сутки послеоперационного периода, их значительно меньше беспокоит послеоперационный болевой синдром; минимальный контакт с кишечником во время операции позволяет быстро восстановить моторику кишечника.

Основное количество операций производится по поводу тотального пролапса в сочетании с полным выпадением стенок влагалища, вследствие чего и выраженным уретро-, цисто- и ректоцеле. Последние вызывают у больных нарушение процессов мочеиспускания в виде относительного недержания мочи при напряжении, запоров, что ведёт к нарушению социальной адаптации и ухудшения качества жизни. Исходя из того, что при вышеуказанных топографо-анатомических нарушениях производится оперативное вмешательство на смежных органах (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), в нашей клинике применяется оригинальная методика трансвагинальной экстирпации с кольпоперинеолеваторопластикой. Цель её состоит в попутном устранении цистоуретроцеле и усилении поддерживающей функции лонно-пузырной шеечной фасции. При наличии у больных осложняющих моментов, таких как спаечный процесс после предыдущих операций и, в связи с этим, имеющая место ограниченная подвижность матки, мы проводим трансвагинальную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией. Последняя позволяет произвести диагностику состояния органов малого таза, произвести рассечение спаек, круглых и воронкотазовых связок, что значительно увеличивает подвижность матки и облегчает её низведение.

Проведение трансвагинальных гистерэктомий позволяет заметно сократить длительность послеоперационного периода (от 3-х до 5-ти суток максимально), тогда как при абдоминальных доступах послеоперационный период длится от 8-ми до 12-ти суток, сохраняется целостность передней брюшной стенки, не остается послеоперационного рубца, что является немаловажным моментом для женщины.

Таким образом, трансвагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопической ассистенцией имеет ряд некоторых преимуществ перед абдоминальными операциями:

  • наносится меньшая хирургическая травма, особенно больным с сопутствующей экстрагенитальной патологией, сохраняется целостность передней брюшной стенки, что сказывается на течении послеоперационного периода;
  • появляется возможность проведения операций по поводу устранения опущения, выпадения половых органов, коррекции недержания мочи при напряжении, что как следствие, ведет к улучшению качества жизни больных.

Кроме того, за последние годы нами накоплен солидный опыт выполнения трансвагинальных гистерэктомий без опущения при достаточно больших размерах матки (до 12 и более недель) и даже при доброкачественных кистах яичника и один случай при ретроцервикальном эндометриозе с прорастанием в серозную оболочку передней стенки прямой кишки.

Что же мешает широкому внедрению вагинального доступа в Украине? Казалось бы, есть все доказательства, есть где поучиться, есть приказ №582, где говорится о преимуществах вагинального доступа. Я думаю, что в первую очередь женщины должны понять, что удаление матки не должно означать большую, уродующую операцию с болезненным разрезом и 6 неделями реабилитации. Ищите хирурга, который будет учитывать в первую очередь Ваши интересы, а не свои.

Одно из основных показаний к гистерэктомии – миома матки. Несколько слов об этом:

Метод обезболивания при вагинальной гистерэктомии:

  • спинальная анестезия
  • общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят вагинальную гистерэктомию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при вагинальной гистерэктомии:

  • конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной гистерэктомии (не было ни разу в моей практике)
  • кровотечение (редко)
  • инфекционные осложнения (редко)
  • тромбоэмболические осложнения (редко)
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника (очень редко)
  • смертность менее 0,3%

Какие анализы необходимы перед вагинальной гистерэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
  8. ЭКГ, терапевт
  9. Флюорография
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки
  12. Кольпоскопия
  13. Результат гистологического исследования соскоба эндометрия

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector