No Image

Холецистэктомия по прибраму

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
10 марта 2020

I. Радикальные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях

2. Холецистэктомия и холедохотомия

3. Холецистэктомия с билиодигестивными анастомозами

4. Холецистэктомия с папиллосфинктеропластикой

5. Холецистэктомия с двойным дренированием (билиодигестивный анастомоз и папиллосфинктеропластика)

6. Лапаpоскопическая холецистэктомия

II. Операции, при которых желчный пузырь остается неудаленным

1. Органосохраняющие операции

б. Холецистохоледохоанастомоз по Прибраму-Ратнеру

2. Щадящие операции

г. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

д. Лапароскопическая холецистолитостомия

е. Лапароскопическая микрохолецистостомия

III. Симультанные операции

IV. Повторные операции (реконструктивные) на желчных путях

Операции с целью сохранения функции желчного пузыря сейчас применяются крайне редко. Щадящие операции выполняются пациентам с крайне высокой степенью операционного риска. Цель их не сохранить желчный пузырь, а сохранить жизнь больного.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ. "Золотым стандаpтом" хиpуpгического лечения желчнокаменной болезни является холецистэктомия, котоpая в зависимости от осложнений может быть дополненана дpугими опеpативными вмешательствами.

Холецистэктомию можно производить от шейки, от дна, комбинированным способом и операция Прибрама.

Наиболее часто применяется холецистэктомия от шейки (рис. 91). Однако, она имеет ряд существенных недостатков – повреждение холедоха, печеночных протоков, сосудов печеночнодвенадцатиперстной связки.

Рис.91 Холецистэктомия от шейки – выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

Показаниями для проведения холецистэктомии от дна (рис. 92) являются: инфильтрация тканей в области шейки; анатомические особенности или врожденные аномалии данной зоны, спаечный процесс или склероз тканей в области шейки желчного пузыря, синдром Миризи (внутренний холецистохоледохеальный свищ, образовавшийся в результате пролежня камня). Недостатком этого способа удаления желчного пузыря является выраженная кровоточивость при его выделении, проталкивание камня в холедох, ранение паренхимы печени.

Рис. 92 Холецистэктомия от дна – субсерозное удаление пузыря и выделение пузырного протока и пузырной артерии (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

Часто хирурги удаляют желчный пузырь комбинированным способом. Первым этапом выделяют, перевязывают и пересекают пузырный проток и пузырную артерию, а вторым этапом от дна субсерозно выделяют желчный пузырь (рис. 93).

Рис. 93 Холецистэктомия комбинированным способом (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

Операция Прибрама (рис. 94), иссечение стенки желчного пузыря и удаление слизистой оболочки, производится при внутрипеченочном расположении желчного пузыря или при выраженном склерозе его стенки.

Рис. 94 Мукоклазия желчного по Прибраму (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

В последние годы под контролем видеоэндоскопа – лапароскопическая холецистэктомия выполняется у 90-95% пациентов.

Достоинства метода лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность; сокращение периода восстановления трудоспособности; повышение качества жизни пациентов; хороший косметический эффект; уменьшение летальности в группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (группа риска).

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии: осложненные формы желчнокаменной болезни (обтурационная желтуха, внутренние и наружные желчные свищи, рак желчного пузыря или подозрения на него); ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости; беременность (2-3 триместр); тяжелые декомпенсированные легочные и сердечные заболевания.

Оперативное вмешательство на желчном пузыре заканчивается постановкой дренажной трубки к винслову отверстию (дренирование брюшной полости по Спасокукоцкому).

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 1654 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

При выполнении холецистэктомии по поводу острого холецистита иногда возникают большие трудности при отделении задней стенки ЖП от его ложа и мобилизации шейки. Технические проблемы обусловлены выраженной воспалительной инфильтрацией в сочетании со старыми Рубцовыми изменениями тканей.

«Войти в слой» между стенкой пузыря и паренхимой печени практически бывает невозможно. В результате при мобилизации задней стенки происходит повреждение паренхимы печени с интенсивным кровотечением, а выделение шейки опасно травмой ВЖП. Чтобы избежать этого, предложены различные способы холецистэктомии с иссечением передней и боковых стенок ЖП и оставлением задней.

Pribram в 1927 г. предложил в таких случаях иссекать переднюю стенку ЖП, а слизистый слой задней стенки «выжигать» электроножом, после чего края мышечного слоя задней стенки пузыря сопоставлять швами. А.В. Вишневский в таких случаях предложил не накладывать швов на заднюю стенку пузыря и завершать операцию подведением к ложу и шейке удаленного ЖП тампон с мазью Вишневского. Thorek, оставляя заднюю стенку пузыря, рекомендовал удалять слизистый слой задней стенки острой ложечкой без наложения швов.

В настоящее время холецитэктомию по Прибраму производят в следующей модификации. Переднебоковые стенки пузыря иссекают до уровня шейки, аспирируют содержимое пузыря, удаляют камни. В шейку ЖП и пузырный проток вводят металлический или пластиковый зонд, ориентируясь на который определяют расположение пузырного протока в инфильтрированных тканях. В случаях, когда удается идентифицировать пузырный проток и ВЖП, пузырный проток очень аккуратно «обходят» диссектором и перевязывают в массе ткани.

После этого шейку ЖП рассекают вплоть до пузырного протока, но так, чтобы до ранее наложенной лигатуры осталось 2-3 мм нерассеченной стенки. Последнее условие необходимо соблюдать для того, чтобы не ослабла лигатура на пузырном протоке. Однако чаще идентифицировать трубчатые структуры в области резко инфильтрированной ПДС не удается. В таких случаях пузырный проток не лигируют. Желчеистечение из неперевязанного пузырного протока при отсутствии желчной гипертензии не возникает.

Слизистый слой задней стенки и шейки пузыря коагулируют до его полного разрушения. При этом лучше использовать биполярную коагуляцию, при наличии – аргоновый или плазменный «скальпель». Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую выводят через контрапертуру.

Читайте также:  Салициловый гель против прыщей

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ташкинов Николай Владимирович, Бак Вячеслав Енчеевич

Анализируется опыт проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у 2249 больных с острым и хроническим холециститом, которые были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 1953 пациента, которым за период с октября 2001 по декабрь 2010 г. выполнялась как стандартная ЛХЭ, так и ЛХЭ по методу Прибрама. В контрольную группу вошли 296 больных, которым за период с января 1996 по сентябрь 2001 г. выполняли стандартную ЛХЭ от шейки или от дна. За этот период времени ЛХЭ по методу Прибрама была произведена в 14 случаях хронического калькулезного холецистита в сочетании с холецистохоледохеальными и холецистодуоденальными свищами и рубцово-склерозированным желчным пузырем и в 48 случаях острого калькулезного холецистита в сочетании с плотным инфильтратом в области шейки пузыря или с циррозом печени класса А и В по Child-Pugh. Применение лапароскопической холецистэктомии по Прибраму позволило статистически значимо уменьшить частоту переходов на лапаротомию с 9,5 до 1,1%, частоту повреждений гепатикохоледоха с 0,68 до 0,20% и летальность в общей группе больных с 0,68 до 0,26%.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ташкинов Николай Владимирович, Бак Вячеслав Енчеевич,

PRIBRAM LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR ACUTE AND CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS

For a 15-year period, (1996-2010) 2249 patients were submitted to laparoscopic cholecystectomy for acute and chronic calculous cholecystitis. Since 2001 when Pribram laparoscopic cholecystectomy has been added to standard laparoscopic cholecystectomy, the rate of conversion to «open» surgery reduced from 9,5 to 1,1%, the rate of bile duct injuries decreased from 0,68% to 0,20% and total mortality rate decreased from 0,68 to 0,26%. The indications for Pribram laparoscopic cholecystectomy In 14 patients were chronic calculous cholecystitis in combination with cholecystocholedocheal fi stula or cholecystoduodenal fi stula, scar-sclerosal gallbladder and in 48 patients acute calculous cholecystitis with dense infi ltrate in the neck of gallbladder or liver cirrhosis class А В Shild Pugh score.

Текст научной работы на тему «Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму в лечении острого и хронического калькулезного холецистита»

УДК 616.367 – 089 Н.В. Ташкинов, В.Е. Бак

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО ПРИБРАМУ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212) 32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; Городская клиническая больница№11, ул. Аксенова, 41, тел.: 8(4212) 53-61-30, г. Хабаровск

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии в лечении острого и хронического калькулезного холецистита, многие авторы выделяют в качестве противопоказаний к проведению ЛХЭ такие сложные ситуации, как плотный воспалительный инфильтрат, рубцово-склеро-зированный желчный пузырь, холецистохоледохеальные и холецистодигестивные свищи, цирроз печени и т. д. [1- 3, 5, 14]. Это связано со значительно более высокой частотой осложнений, что заставляет отказываться от выполнения эндовидеохирургического вмешательства в пользу «открытого» удаления желчного пузыря [4, 7]. В то же время, проведение «открытой» холецистэктомии у этих больных сопровождается значительно более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравнению с ЛХЭ вследствие более высокой травматичности «открытого» вмешательства [10, 12, 13].

Одним из путей, позволяющих уменьшить опасность операции лапароскопического удаления желчного пузыря при нестандартных ситуациях, является холецистэкто-мия по методу Прибрама. Эта операция была предложена автором в начале XX в. и заключалась в оставлении части желчного пузыря, интимно спаянного с желчевыводящи-ми протоками и другими важными структурами, с целью уменьшения частоты осложнений [15]. В последующем

Варианты лапароскопической холецистэктомии по методу Прибрама

Варианты ЛХЭ по методу Прибрама Кол-во больных (абс., %)

ЛХЭ с клипированием (лигированием) пузырного протока 38 (61,3)

ЛХЭ без клипирования (лигирования) пузырного протока 24 (38,7)

Всего больных 62(100)

холецистэктомия по методу Прибрама нашла относительно широкое применение в «открытой» хирургии. Что касается эндовидеохирургии, то в литературе последних лет имеется небольшое количество исследований, посвященных применению ЛХЭ по методу Прибрама [6, 8, 9, 16]. В то же время, большинство из этих работ основано на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет авторам делать обобщающие выводы, касающиеся различных аспектов проведения ЛХЭ по методу Прибрама.

Материалы и методы

Исследование основано на анализе результатов лечения 2292 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, перенесших хирургические и эндовидео-хирургические вмешательства за период с января 1996 по декабрь 2010 г. Все больные были разделены на две группы.

В контрольную группу вошли 296 больных, оперированных с января 1996 по сентябрь 2001 г. В этот период времени основным методом лечения острого и хронического холецистита была стандартная ЛХЭ от дна или от шейки. При невозможности проведения ЛХЭ выполнялась холецистэктомия «открытым» способом.

В основную группу вошли 1953 больных, оперированных с октября 2001 по декабрь 2010 г. В этой группе больных тактика лечения заключалась в попытке проведения стандартной ЛХЭ, при невозможности осуществления которой выполнялась не «открытая» холецистэктомия, а ЛХЭ по методу Прибрама.

Читайте также:  Гомеопатия при бесплодии

Результаты и обсуждение

ЛХЭ по методу Прибрама выполнялась с клипирова-нием (лигированием) и без клипирования (лигирования) пузырного протока (табл. 1). Показания к ЛХЭ по методу Прибрама с клипированием (лигированием) и без клипи-

рования (лигирования) пузырного протока представлены в табл. 2 и 3. Противопоказанием к ЛХЭ по методу При-брама мы считаем небольшой опыт (менее 50 ЛХЭ) проведения стандартной ЛХЭ и гангренозные изменения со стороны оставляемой части желчного пузыря.

Важным критерием оценки эффективности применения ЛХЭ по методу Прибрама являлась частота перехода на лапаротомию в основной и контрольной группах (табл. 4).

Другим критерием оценки эффективности применения ЛХЭ по методу Прибрама являлась частота местных осложнений (табл. 5). В качестве критериев осложнений мы руководствовались рекомендациями Всероссийского съезда хирургов в Краснодаре (1995 г.), где указывалось, что осложнение лапароскопических хирургических вмешательств — это такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения тактики и сопровождается увеличением продолжительности лечения [11].

Все случаи местных осложнений после ЛХЭ по При-браму удалось излечить с помощью консервативной терапии или применения малоинвазивных вмешательств (табл. 6).

Одним из наиболее опасных осложнений ЛХЭ является повреждение гепатикохоледоха. Сравнительная оценка частоты повреждений гепатикохоледоха в группах больных до и после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама представлена в табл. 7. Также был проведен сравнительный анализ летальности после ЛХЭ в основной и контрольной группах (табл. 8).

Все летальные исходы наблюдались после проведения стандартных ЛХЭ и были связаны с гнойно-септическими осложнениями на почве повреждений гепатикохоледоха (5) и желчеистечения из брюшной полости (1), а также с тромбоэмболией легочной артерии (1).

Показания к ЛХЭ по методу Прибрама с клипированием (лигированием) пузырного протока

Показания к ЛХЭ по методу Прибрама с клипированием (лигированием) пузырного протока Кол-во больных

Острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом 31

Острый калькулезный холецистит в сочетании с циррозом печени класса А и В по классификации child-pugh 5

Хронический калькулезный холецистит, осложненный холецистодуоденальной фистулой 2

Всего больных 38

Показания к ЛХЭ по методу Прибрама без клипирования (лигирования) пузырного протока

Показания к ЛХЭ по методу Прибрама без клипирования (лигирования) пузырного протока Кол-во больных

Острый холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом 14

Рубцово-склерозированный желчный пузырь 8

Холецистохоледохеальный свищ 2

Всего больных 24

Анализируется опыт проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у 2249 больных с острым и хроническим холециститом, которые были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 1953 пациента, которым за период с октября 2001 по декабрь 2010 г. выполнялась как стандартная ЛХЭ, так и ЛХЭ по методу Прибрама. В контрольную группу вошли 296 больных, которым за период с января 1996 по сентябрь 2001 г. выполняли стандартную ЛХЭ от шейки или от дна. За этот период времени ЛХЭ по методу Прибрама была произведена в 14 случаях хронического калькулезного холецистита в сочетании с холецистохо-ледохеальными и холецистодуоденальными свищами и рубцово-склерозированным желчным пузырем и в 48 случаях острого калькулезного холецистита в сочетании с плотным инфильтратом в области шейки пузыря или с циррозом печени класса А и В по Child-Pugh. Применение лапароскопической холецистэктомии по Прибраму позволило статистически значимо уменьшить частоту переходов на лапаротомию с 9,5 до 1,1%, частоту повреждений гепатикохоледоха — с 0,68 до 0,20% и летальность в общей группе больных — с 0,68 до 0,26%

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму.

N.V. Tashkinov, V.E. Bak

PRIBRAM LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR ACUTE AND CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Far Eastern state medical university;

Hospital № 11, Khabarovsk

For a 15-year period, (1996-2010) 2249 patients were submitted to laparoscopic cholecystectomy for acute and chronic calculous cholecystitis. Since 2001 when Pribram laparoscop-ic cholecystectomy has been added to standard laparoscopic cholecystectomy, the rate of conversion to «open» surgery reduced from 9,5 to 1,1%, the rate of bile duct injuries decreased from 0,68% to 0,20% and total mortality rate decreased from 0,68 to 0,26%. The indications for Pribram laparoscopic cho-lecystectomy In 14 patients were chronic calculous cholecystitis in combination with cholecystocholedocheal fistula or cholecystoduodenal fistula, scar-sclerosal gallbladder and in 48 patients – acute calculous cholecystitis with dense infiltrate in the neck of gallbladder or liver cirrhosis class А В Shild – Pugh score.

Key words: acute calculous cholecystitis, chronic calculous cholecystitis, Pribram laparoscopic cholecystectomy.

1. Показаниями к ЛХЭ по методу Прибрама являются плотный перивезикальный воспалительный инфильтрат, рубцово-склерозированный желчный пузырь, небольшие холецистохоледохеальные и холецистодуоденальные свищи, а также острый холецистит на фоне цирроза печени.

Частота переходов на лапаротомию при остром и хроническом калькулезном холецистите в основной и контрольной группах

Читайте также:  Варикозное расширение вен нижних конечностей лечение

Группа больных Кол-во попыток проведения ЛХЭ Частота переходов на лапаротомию (абс., %)

Контрольная 327 31(9,5)

Основная 1974 21(1,1)*

Примечание. * — различия между показателями статистически значимые (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛХЭ без клипирования (лигирования) пузырного протока (п=24) 13 (54,2%) 1 (4,2%) 13 (58,3%)

Всего (п=62) 14 (22,6%) 1 (1,6%) 15 (24,2%)

Методы лечения местных осложнений после проведения ЛХЭ по методу Прибрама

Осложнения Консервативное ЭПСТ ЭПСТ + релапароскопия

Желчеистечение (п=14) 1 10 3

Абсцессы (п=1) – – 1

Всего (п=15) 1 10 4

2. Противопоказаниями к ЛХЭ по методу Прибрама являются небольшой опыт проведения стандартной ЛХЭ и гангренозные изменения со стороны оставляемой части желчного пузыря.

3. Желчеистечение из брюшной полости является характерным осложнением после проведения ЛХЭ по методу Прибрама без клирования (лигирования) пузырного протока, которое наблюдается в 41,4% случаев. Основным методом лечения этого осложнения является срочное выполнение ЭПСТ.

4. Частота переходов на лапаротомию после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама статистически значимо уменьшилась с 9,5% в контрольной группе до 1,1% в основной группе.

5. Частота повреждений гепатикохоледоха после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама статистически значимо уменьшилась с 0,68% в контрольной группе до 0,20% в основной группе.

6. Частота летальных исходов после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама статистически значимо уменьшилась с 0,68% в контрольной группе до 0,26% в основной группе.

1. Баулин А. А., Баулина Е.А., Николашин В. А. и др. Повреждение внепеченочных желчных путей: мат-лы

Частота повреждений холедоха при остром и хроническом калькулезном холецистите в основной и контрольной группах

Группа больных Кол-во ЛХЭ Повреждения холедоха (абс., %)

Контрольная 296 2 (0,68)

Основная 1953 4(0,20)*

Примечание. * — различия между показателями статистически значимые (р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндови-деохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм: избранные лекции по эндовидеохирургии [под ред. акад. В.Д. Федорова]. -СПб.: Фирма Коста, 2004. – С. 39-48.

4. Климов А. Е. Техника лапароскопической холецис-тэктомии как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Актуальные проблемы современной хирургии: мат-лы Междун. хирург. конгр. (Москва, 22-25 февраля 2003 г.).

5. Мармыш Г.Г., Полынский А.А., Милешко М.И. и др. Причины конверсии при лапароскопической хо-лецистэктомии у больных с острым холециститом: сб. тез. XII Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25 апреля 2008 г.). – М., 2008. – С. 266-268.

6. Ташкинов Н.В., Николаев Е.В., Бояринцев Н.И. и др. Пути улучшения результатов оперативного лечения острого калькулезного холецистита // Дальневост. мед. журнал. – 2010. – №1. – С. 37-39.

7. Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Яшина А.С. и др. Факторы риска повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: науч. тр. XII Всерос. съезда эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009 г.) // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №1. – С. 44-45.

8. Хабурзания А.К., Амеличкин М.А., Гвоздик В.В. и др. Синдром Мириззи в эндоскопической хирургии: науч. тр. XII Всерос. съезда эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009 г.) // Эндоскопическая хирургия.

– 2009. – №1. – С. 27-28.

9. Чагаева З.И. Лапароскопическая холецистэктомия в комплексном лечении больных острым обтурационным холециститом: дис. . канд. мед. наук. – Казань, 2004. – 121 с.

10. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. 10-летний опыт выполнения лапароскопических операции // VIII Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 апреля 2004 г.): сб. тез. [под ред. проф. Ю.И. Галлингера]. – М., 2004. – С. 412-413.

11. Яблоков Е.Г. Рекомендации съезда по перспективе развития лапароскопической хирургии // Хирургия. -1996. – №3. – С. 79-80.

12. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases // G. Chir. – 2002. – Vol. 23, №3. – P. 79-84.

13. El-Awadi S., El-Nakeeb A., Yousseb T. et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic

patients: a prospective randomized study // Int.Surg. – 2009.

– Vol. 7, №1. – P. 66-69.

14. Frantzides C. – Louis St., Mosby Laparoscopic and Toracoscopic Surgery. – 2000. – 319 p.

15. Pribram. Zur Technik der Mukoklase // Ztrlbl. f. Chir.

16. Razesu V. The difficult laparoscopic cholecystectomy

– technical problems // Chirurgia (Bucut). – 2001. – Vol. 96, №6. – P. 559-562.

Координаты для связи с авторами: Ташкинов Николай Владимирович — доктор мед. наук, проректор по науч. работе ДВГМУ, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, тел.: 8(4212) 32-64-93; Бак Вячеслав Енчеевич — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС.

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
Adblock detector